Autorisation parentale

Coordonnées des parents :
Nom
Prénom
Adresse
n°téléphone

 

Madame, Monsieur,

 

Je soussigné(e) (nom prénom parents), demeurant (adresse parents) et agissant en qualité de (père ou mère), autorise mon fils (ou ma fille) (nom prénom de l’enfant) et demeurant à la même adresse (ou une autre si elle est différente) à faire une sortie de voile en mer avec l’association MIXIVOILE le (date du jour de la sortie).

 

Je certifie avoir l’autorité parentale sur cet enfant.

 

Signature